Ανακούφιση από τον πόνο και ειδικές καταστάσεις

Καρκίνος Παγκρέατος και η αντιμετώπιση του πόνου.

Δρ. Παναγιώτης Δ Θεοδοσιάδης
Αναισθησιολόγος

Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι το κακόηθες νεόπλασμα του αντίστοιχου οργάνου. Δυστυχώς, όπως συμβαίνει και με τους πιο πολλούς καρκίνους που προσβάλλουν τον άνθρωπο, η συχνότητα του ολοένα αυξάνεται. Οι άνδρες φαίνεται να προσβάλλονται συχνότερα, συγκριτικά με τις γυναίκες ενώ ως προδιαθεσικοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί η ηλικία (ιδίως ασθενείς > 60 έτη), το κάπνισμα, η διατροφή φτωχή σε λαχανικά και φρούτα, η κληρονομικότητα, η μεγάλη κατανάλωση σακχαρούχων αναψυκτικών (η φρουκτόζη που υπάρχει σε αυτά, σε μεγάλες δόσεις ενοχοποιείται για καρκινογένεση) και πολλοί άλλοι. Όσον αφορά την κατανάλωση αλκοόλ δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση.

Τι συμπτώματα δίνει ο καρκίνος του παγκρέατος?

Τα συμπτώματα συνήθως είναι μη ειδικά και μπορεί να εμφανιστούν και στην περίπτωση που η πάθηση εντοπίζεται σε άλλα όργανα της κοιλιάς π.χ. στο στομάχι, στους λεμφαδένες ή σε μεταστάσεις στο περιτόναιο και αλλού. Έτσι λοιπόν, ο/η ασθενής μπορεί να παρουσιάσει τα ακόλουθα συμπτώματα:
Ο πόνος στην άνω κοιλιακή χώρα που συνήθως ακτινοβολεί προς τα πίσω και είναι παρών στο 80% έως 85% των ασθενών με καρκίνο του παγκρέατος. Είναι συνήθως αμβλύς, διάχυτος και εντοπίζεται στην άνω κοιλιακή χώρα .Μπορεί να είναι διαλείπων (να “φεύγει” και να “έρχεται”) και αρκετά συχνά να επιδεινώνεται με την λήψη τροφής.
Απώλεια της όρεξης με ή χωρίς ναυτία και έμετο [6]
Σημαντική απώλεια βάρους. Η απώλεια βάρους μπορεί να είναι μεγάλη και είναι επακόλουθο της ανορεξίας ή της διάρροιας που αρχικά υπάρχει.
Ανώδυνος ίκτερος (ο ασθενής “κιτρινίζει”) και τα ούρα του είναι σκοτεινά σαν κονιάκ. Ο ίκτερος συνοδεύεται συχνά από τον κνησμό (“φαγούρα” σε όλο το σώμα).
Ξαφνική εμφάνιση θρομβώσεων οπουδήποτε στο σώμα.
Ξαφνική αύξηση του σακχάρου στο αίμα (το πάγκρεας είναι υπεύθυνο για το έλεγχο του σακχάρου στον οργανισμό)
Εμφάνιση κατάθλιψης. Πολύ συχνά εμφανίζεται σε ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος αρκετά πριν αυτός διαγνωσθεί. Οι λόγοι παραμένουν αδιευκρίνιστοι.

Αντιμετώπιση του πόνου

O πόνος είναι ίσως το πιο ενοχλητικό & δυσβάσταχτο πρόβλημα που απαιτεί άμεση αντιμετώπιση.
Φάρμακα που χρησιμοποιούνται αρχικά, είναι τα απλά αναλγητικά όπως η παρακεταμόλη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Δυστυχώς όμως η αναλγησία που προσφέρουν είναι μικρού βαθμού και συνήθως πολύ μικρής διάρκειας. Γρήγορα ο ασθενής θα ξεκινήσει συνδυασμούς των παραπάνω φαρμάκων με οπιοειδή ή θα χρησιμοποιεί μόνον τα τελευταία. Τα οπιοειδή φάρμακα μπορεί να έχουν την μορφή χαπιού, σιροπιού, ειδικών αυτοκόλλητων, με την μορφή γλειφιτζουριού ή και ενέσεων (μέσω επισκληρίδιου καθετήρα, ενδομυϊκώς ή υποδορίως). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των οπιοειδών, σε οποιαδήποτε μορφή, είναι αρκετές: υπνηλία, τάση για έμετο, ξηροστομία, δυσκοιλιότητα που επιβαρύνει την ήδη υπάρχουσα, παραισθήσεις και πολλές άλλες.
Πρόκειται για μια κατάσταση που προκαλεί αγανάκτηση, φόβο και έντονη ψυχική αναταραχή τόσο στον ίδιο τον ασθενή όσο και στους ανθρώπους που είναι γύρω του/της. Το αίσθημα ανικανότητας διαχείρησης του πόνου και φόβος για το επώδυνο τέλος της ζωής κυριαρχεί στην πλειονότητα των περιπτώσεων.

Τι άλλο μπορεί να προσφερθεί στον ασθενή ως τρόπος αναλγησίας?

 Η διήθηση (έγχυση / χορήγηση) ουσιών στον νευρικό σύστημα που είναι υπεύθυνο για την νεύρωση του παγκρέατος αποτελεί μια παλαιά αλλά αποτελεσματική μέθοδο αναλγησίας. Πρόκειται για την λεγόμενη «διήθηση του κοιλιακού πλέγματος» ή για την «νευρόλυση του κοιλιακού πλέγματος».

Ας πούμε όμως λίγα πράγματα για το κοιλιακό πλέγμα: πρόκειται για ένα σύνολο νευρικών κλάδων που είναι υπεύθυνο για την νεύρωση σχεδόν όλων των οργάνων της κοιλιάς (είτε απευθείας είτε έμμεσα με την δημιουργία άλλων νευρικών πλεγμάτων). Έτσι λοιπόν όργανα που «ελέγχονται» διά μέσου του πλέγματος είναι: τo πάγκρεας, το στομάχι, το ήπαρ, ο σπλήνας, τα νεφρά, το έντερο, το περιτόναιο, οι ωοθήκες και οι όρχεις. Όταν αυτά τα όργανα πάσχουν για κάποιο λόγο όπως από κάποια φλεγμονή ή καρκίνο , το υπεύθυνο νευρικό πλέγμα που μεταδίδει το επώδυνο ερέθισμα και γίνεται αντιληπτό είναι το κοιλιακό πλέγμα.
Με βάση τα παραπάνω, η χορήγηση φαρμάκων όπως τοπικών αναισθητικών ή νευρολυτικών (φάρμακα δηλαδή που το καταστρέφουν) στο κοιλιακό πλέγμα, έχουν σαν αποτέλεσμα την ανακούφιση από τον πόνο. Το σημαντικό είναι πως μετά την διήθηση, οι δόσεις των παυσίπονων που παίρνει ο ασθενής μειώνονται σε πολύ μεγάλο βαθμό και επομένως και ανεπιθύμητες ενέργειες τους.

Πως γίνεται η διήθηση του κοιλιακού πλέγματος?

Καταρχήν γίνεται στο χειρουργείο, με τοπική αναισθησία και με την χρήση συνεχούς ακτινοσκοπικού ελέγχου. Αξίζει να σημειωθεί πως ο ασθενής καθ’όλη την διάρκεια που γίνεται αυτή η πράξη, υφίσταται ελαφριά καταστολή. Η ανακούφιση από τον πόνο είναι άμεση (μέσα σε 10-20 λεπτά της ώρας) και στο 80% των ασθενών αυτή διαρκεί για διάστημα μεγαλύτερο των 3 – 4 μηνών. Οι μισοί ασθενείς αναφέρουν πλήρη υποχώρηση του πόνου ενώ στους υπόλοιπους, ο πόνος μειώνεται αισθητά. Ο ασθενής παραμένει στο νοσηλευτικό ίδρυμα ένα βράδυ. Σε περίπτωση που ο πόνος εμφανιστεί νωρίτερα (<3 μήνες) γίνεται και δεύτερη έγχυση.
Πιο ειδικά τώρα, ο ασθενής αφού υποβληθεί στις απαραίτητες εξετάσεις (εκτίμηση πηκτικότητας του αίματος, αιμοπεταλίων κλπ) οδηγείται στο χειρουργείο και τοποθετείται σε πρηνή θέση. Κάτω από την κοιλιά του τοποθετείται ένα μαξιλάρι προκειμένου η σπονδυλική στήλη να πάρει τέτοια κλίση ώστε να γίνει πιο ευκρινές το σημείο της έγχυσης. Αφού τοποθετηθεί περιφερικός φλεβικός καθετήρας για καλή ενυδάτωση και μικρού βαθμού καταστολή ούτως ώστε να νοιώθει άνετα (μην ξεχνάμε πως στην πρηνή θέση οι περισσότεροι ασθενείς πονούν περισσότερο), με την καθοδήγηση του ακτινοσκοπικού μηχανήματος εντοπίζεται το σημείο όπου θα πρέπει να γίνει η εισαγωγή της ειδικής βελόνας (είναι πολύ λεπτή) για την έγχυση του φαρμάκου στο κοιλιακό πλέγμα. Το σημείο αυτό μπορεί είναι από το ύψος του δωδέκατου θωρακικού σπονδύλου (Θ12) έως τον δεύτερο οσφυϊκό (Ο2). Αφού διηθηθεί καλά η περιοχή που θα εισέλθει η βελόνα, γίνει προώθηση της τελευταίας στο συγκεκριμένο σημείο. Ακολουθεί έγχυση ποσότητας τοπικού αναισθητικού και αναμονή για δέκα έως είκοσι λεπτά περίπου προκειμένου να δράσει το τοπικό αναισθητικό. Ακολούθως, γίνεται η έγχυση του φαρμάκου – ουσίας για την νευρόλυση (οινοπνεύματος ή φαινόλης). Η ίδια διαδικασία εφαρμόζεται και στην άλλη πλευρά αντιστοίχως.
Εν τω μεταξύ, ο ασθενής ήδη έχει αρχίσει να ανακουφίζεται από τον πόνο και συνήθως νοιώθει μια «ζεστασιά» σε όλη την κοιλιακή χώρα. Πιθανόν να έχει παρόμοιο αίσθημα και στα κάτω άκρα.
Μετά από παραμονή μιας ώρας περίπου στον χώρο της ανάνηψης, οδηγείται στον θάλαμο του και εφόσον όλα είναι εντάξει, εξέρχεται την επόμενη μέρα.

Ποιες είναι οι ανεπιθύμητες ενέργειες και οι τυχόν επιπλοκές από την πράξη αυτή;

Δύο είναι οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες: η ορθοστατική υπόταση και η διάρροια.
Η πτώση της αρτηριακής πίεσης απαντάται μέχρι και στο 30% των ασθενών. Η πτώση αυτή που ουσιαστικά είναι ορθοστατική, είναι δείγμα ότι το φάρμακο πήγε στο σωστό μέρος μιας και εκεί βρίσκονται τα νεύρα που είναι υπεύθυνα για την ρύθμιση της κυκλοφορίας στα κάτω άκρα. Συνήθως διαρκεί μέχρι 24 ώρες.
Η διάρροια είναι το δεύτερο σύμπτωμα που μπορεί να εμφανιστεί μέχρι και στο 50% ασθενών. Αποτελεί επίσης ένδειξη ότι το φάρμακο «πήγε» στο σωστό μέρος. Μην ξεχνάμε πως εξαιτίας των παυσίπονων που ήδη παίρνουν αυτοί ασθενείς η δυσκοιλιότητα που προκαλείται είναι ενοχλητική. Η διευκόλυνση με αυτό τον τρόπο των ασθενών αυτών, είναι επιθυμητή.
Άλλες επιπλοκές που μπορούν να συμβούν, αλλά σε έμπειρα χέρια είναι σπάνιες, μπορεί να είναι: νευρολογικές διαταραχές στα κάτω άκρα (παραπληγία) που υποχωρούν σε σύντομο διάστημα, τρώση κάποιου μεγάλου αγγείου ή οργάνου, πνευμοθώρακας και άλλες.

Επίλογος

Βασικός στόχος των ιατρών που ασχολούνται με τον πόνο είναι ο ασθενής με καρκίνο του παγκρέατος να “διάγει βίον ανώδυνο, ανεπαίσχυντο και ειρηνικό” μέχρι το τέλος. Το ίδιο είναι και η επιθυμία των συγγενών που βλέπουν τον άνθρωπο τους να υποφέρει και δεν μπορούν να τον βοηθήσουν επαρκώς.
Στην προσπάθεια αυτή μία αποτελεσματική μέθοδος είναι η καταστροφή κατά κάποιο τρόπο του κοιλιακού πλέγματος. Πρόκειται για μια τεχνική γνωστή μεν από το παρελθόν αλλά που σήμερα δεν εφαρμόζεται συχνά.
Να σημειωθεί πως η νευρόλυση του κοιλιακού πλέγματος ανακουφίζει τον πόνο και από άλλες παθήσεις όπως η οξεία ή χρόνια παγκρεατίτιδα. Επίσης χρήσιμη είναι στην περίπτωση κακοήθειας άλλων οργάνων της κοιλίας π.χ. του στομάχου, του ήπατος, του σπλήνα κλπ.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που περιγράφηκαν παραπάνω μπορεί να συμβούν αλλά συνήθως είναι ελαφριές και σε διάρκειας μια ή δυο ημερών. Ο επιπλοκές είναι σπάνιες.
Η νευρόλυση του κοιλιακού πλέγματος αποτελεί μία καλή λύση μέθοδος ανακούφισης από τον πόνο στην περίπτωση του καρκίνου του παγκρέατος. Μήπως θα πρέπει να επιστρέψει πίσω στην φαρέτρα των αναλγητικών μεθόδων;